צנתור CTO - צנתור לפתיחה של חסימה כרונית של עורק כלילי

חסימה כרונית של עורק כלילי, chronic total occlusion – CTO, הינה פתולוגיה שכיחה, אשר ניתן למצוא בכל חולה חמישי שעובר צנתור לב. לרוב, מדובר בממצא מקרי המתגלה במהלך צנתור שנועד לטפל במחלה של עורק אחר. משמע, העורק החסום באופן כרוני איננו הגורם בגינו מופנה המטופל לצנתור – מחלה של עורק אחר, אשר גרמה לתסמינים של תעוקת חזה או ל”התקף לב”, היא שהובילה לביצוע ההליך.

חסימה כרונית של עורק כלילי מעידה על אוטם ישן, כלומר על פגיעה קודמת בשריר הלב של המטופל שטרם התגלתה. חסימות מסוג זה שכיחות יותר בעורק הימני ובעורק העוקף המזינים את שריר הלב, ופחות בעורק הקדמי.

מדוע חסימה כרונית של עורק כלילי, ה CTO, מתגלה במקרה?

התסמינים הנובעים מחסימה כלילית כרונית אינם חריפים – לא תופיע תעוקת חזה “קלאסית”. מרבית המטופלים יתלוננו על קוצר נשימה, על עייפות וכן על ירידה הדרגתית בסבילות לפעילות מאומצת.
היעדר הכאב האיסכמי החריף (כאב שמקורו פגיעה באספקת הדם לרקמה, כפי שמוכר לנו מאירוע של “התקף לב”) נובע מהתפתחותם של עורקים קולטרלים, מעקפים עורקיים דקים, אשר “צומחים” מעצמם מן העורקים הבריאים ומצליחים לספק זרימת דם מינימלית לאזור הפגוע. זרימת הדם מהעורקים הקולטרלים די בה בכדי למנוע תעוקה חריפה, אולם היא איננה מונעת תהליך איסכמי כרוני או את השינויים בתפקוד הלב הנובעים ממנו.

במטופל הסובל ממחלת עורקים כליליים נרחבת, הימצאות של חסימה כרונית עשויה להוביל להחלטה לבצע ניתוח מעקפים. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שבמרבית המקרים, התערבות כלילית פולשנית מסורתית איננה יעילה לטיפול באותן חסימות כרוניות, זאת משום מאפיינים אנטומיים מיוחדים הקשורים בחסימות מסוג זה.
במקרים אלה, המקטע הפרוקסימלי (הקרוב) של אזור החסימה יתגלה כקשה ומסוייד, מה שיהפוך את המעבר דרכו למסוכן עד כדי בלתי אפשרי. יתרה מכך, לעיתים קרובות החסימה מערבת מקטע ארוך למדי של העורק הפגוע, מקטע אשר התמלא לאורך זמן באותו חומר טרומבוטי מוצק, שלמעשה כלל איננו ניתן למעבר בשיטות צנתור רגילות ובאמצעות ציוד סטנדרטי.

בכדי להתגבר על המכשולים הללו, בצנתור CTO נעשה שימוש בטכניקה מתקדמת למעבר הנגעים הכרוניים. בשיטה זו, כלים ייעודיים מוחדרים בו-זמנית לעורק הכלילי החסום ולעורק הבריא, ודרכו אף לתוך המעקפים הטבעיים הדקים (הקולטרלים) שיצר לכיוון העורק הפגוע. שתי המערכות הללו ממוקמות בשני קצותיו של האזור החסום, וחדירת החסימה מתבצעת במקביל – בכיוון ההפוך לכיוון זרימת הדם (הרטרוגרדי) ובכיוון שעם זרימת הדם (האנטרוגרדי). לעיתים קרובות, המעבר יתבצע תוך יצירת דיסקציה מכוונת, חלל, בשכבות דופן העורק הפגוע.

השיטה ההיברידית לפריצת חסימה עורקית כרונית, hybrid approach, הינה שיטת צנתור CTO מורכבת ביותר, והיא דורשת, בנוסף לשימוש בציוד ייעודי מיוחד, שליטה מוחלטת בתפעול אמצעים טכנולוגיים מתקדמים, ידע ומיומנות מעשית ברמה גבוהה וכן ניסיון מקצועי של הצוות המצנתר.

נשאלת השאלה, אם מדובר בתהליך כה מסובך ובחסימה שממילא נתגלתה במקרה, מדוע בכלל ליזום התערבות באזור?

אכן, לא בכל חסימה כרונית נדרשת התערבות. צנתור CTO מומלץ בעיקר במקרים של חסימות כרוניות אשר גורמות לאיסכמיה נרחבת, לירידה בתפוקת הלב, להופעת סימני אי-ספיקת לב או להפרעות בקצב הלב. ביסוס נוסף להחלטה לבצע התערבות בחסימה כרונית, צנתור CTO, נובע מהסיכון המוגבר הטמון באירוע של חסימה חריפה בעורק אחר. אירוע שכזה למעשה ייצור “חסימה כפולה”, ולפיכך יוביל בסבירות גבוהה גם לנזק משמעותי יותר לשריר הלב.

כיצד יש לפעול המקרה שהתגלתה חסימה כלילית כרונית בצנתור?

במקרה זה, מומלץ לפנות לייעוץ ולבירור במרפאה המתמחה בטיפול בחסימות כרוניות, מרפאת CTO, על-מנת להעריך את הצורך בהתערבות פולשנית. ההחלטה מתקבלת בהתבסס על מספר גורמים.
הראשון, מצבו של המטופל, התסמינים מהם הוא סובל והתוואי הקליני שהוביל לגילוי העורק החסום – תעוקה יציבה, בלתי יציבה או “התקף לב” חריף, סימנים של אי-ספיקת לב, הפרעות בקצב הלב או סיבה אחרת.
הגורם השני, הערכת חומרת הפגיעה בזרימת הדם לשריר הלב (האיסכמיה), אותה ניתן למדוד באמצעות מבחני מאמץ שונים, ולצד זאת גם הערכה של היקף הנזק שכבר נגרם לשריר הלב והפוטנציאל התפקודי של האזור הפגוע.
הגורם השלישי אשר יקבע את הסיכוי להצלחת הפעולה המורכבת, הוא הערכת ההיבטים הטכניים ותכנון קפדני של כל שלבי הפרוצדורה.

צנתור CTO בגישה היברידית. שני צנתרים מוחדרים במקביל דרך עורק היד (רדיאלי) ועורק המפשעה (פמורלי)

צנתור CTO בגישה היברידית. שני צנתרים מוחדרים במקביל דרך שתי המפשעות (שני עורקים פמורליים)
צנתור CTO בשיטה היברידית. שתי מערכות ממוקמות בשני הקצוות של החסימה הכרונית. מבוצעת חצייה של החסימה בכיוון הפוך לזרימת הדם - חצייה רטרוגרדית.
שיקוף הלב בצנתור CTO. שיטה היברידית עם חצייה רטרוגרדית של החסימה.