ד"ר מני ברכה

בהסדר מלא עם כל חברות הביטוח וכל קופות החולים (שב"ן)

מהי ביופסיית בלוטת זקיף במלנומה ומתי צריך אותה? (Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)

ביופסיית בלוטת זקיף בודקת אם תאי מלנומה התפשטו לבלוטה ה״ראשונה״ שמנקזת את אזור הגידול. היא מבוצעת לרוב כשעובי המלנומה מעל ~0.8 מ״מ, או דקים יותר אם יש כיב/מאפייני סיכון (אני משתמש בשיטה מותאמת אישית לחיזוי הסיכון למעורבות הבלוטה, ועל בסיס זאת החלטה על הצורך בפעולה). הבדיקה משמשת לקביעת שלב המחלה (staging) ולהנחיית המשך טיפול, ויש רמזים לכך שמשפרת את השליטה על המחלה האזורית כשמבוצעת נכון. הניתוח מתבצע יחד עם הכריתה הרחבה (Wide Local Excision) באותו מעמד, לרוב בהרדמה כללית, עם זיהוי הבלוטה בעזרת מיפוי לימפתי (Lymphoscintigraphy) וסמן/צבע. שיעור הסיבוכים נמוך כאשר זה מבוצע במרכז מנוסה ובידיים מיומנות. התוצאה (חיובית/שלילית) משפיעה על החלטות לגבי טיפולים משלימים (Adjuvant) ומעקב. לדיון והערכה על הצורך בדגימה של בלוטת זקיף עם קבלת אבחנה של מלנומה, ניתן לפנות לד״ר מני ברכה בהדסה עין כרם או במרפאתו ברמת-גן.

סרקומה רטרופריטונאלית – במה שונה הניתוח ולמה מרכז כירורגי ייעודי חשוב? (Retroperitoneal Sarcoma)

סרקומות רטרופריטונאליות יושבות סמוך לאיברים חיוניים (כליה, לבלב, מעי, כלי דם גדולים). לכן נדרש תכנון Multivisceral אפשרי מראש, לעיתים עם כריתת איברים סמוכים להשגת שוליים נקיים. ההחלטות מתקבלות ב-MDT מנוסה בסרקומות רטרופריטונאליות, עם הדמיה מתקדמת וניתוח שמבוצע ע״י כירורג סרקומה הבקיא באנטומיה ובמסלולים אונקולוגיים נכונים. בחירה במרכז בעל נפח פעילות גבוה מפחיתה סיבוכים ומשפרת שליטה מקומית ושרידות. לא מומלץ לבצע “כריתה חלקית” שנשארת עם מחלה שאריתית כאשר אפשר לתכנן R0/R1 (כריתה מלאה). הדבר יכול להשפיע דרמטית על סיכויי הריפוי. לצורך הערכה מקיפה במקרה של אבחנה של סרקומה רטרופריטונאלית, כולל שילוב ניתוח וטיפול מערכתי, ניתן לפנות לד״ר מני ברכה בהדסה עין כרם או במרפאתו ברמת-גן.

“כבר הוציאו לי גוש/שומה במקום אחר ומצאו מלנומה/סרקומה – מה עושים עכשיו?” (Re-resection/Unplanned excision)

כשאבחנה מתגלה לאחר כריתה לא מתוכננת, נדרש מיפוי מחדש: פתולוגיה מלאה, הדמיה מתאימה (MRI/CT/PET לפי הצורך), ודיון MDT. במלנומה – לעיתים צריך הרחבת שוליים ו-SLNB להשלים staging. בסרקומה – לרוב נדרש Re-resection מתוכנן במסלול אונקולוגי נכון להשגת שוליים שליליים, לעיתים עם טיפול משלים. המטרה: לתקן את המסלול האונקולוגי ולצמצם סיכון לחזרה מקומית/מערכתית. ככל שמגיעים מוקדם למרכז ייעודי – כך עולים הסיכויים להימנע מפשרות עתידיות. לעיתים, ישנו "צ'אנס" אחד בודד לניתוח סרקומה ייעודי, וחשוב לבצע את הערכה והדיון מוקדם מאשר מאוחר, על ידי מומחה לניתוחי סרקומה ובמרכז סרקומה מנוסה. במקרים של אבחנה חדשה של סרקומה לאחר ניתוח לא מתוכנן, ניתן להפגש עם ד"ר מני ברכה לצורך הערכה מקיפה והחלטה על תוכנית טיפול/ניתוח.

איך בוחרים מנתח סרקומה/מלנומה ומה חשוב לשאול לפני ניתוח? (Choosing a surgeon/center)

חפשו ניסיון ייעודי (נפח ניתוחים גבוה לשנה), מרכז אקדמי רב-תחומי, ויכולת לבצע את כל רצף הטיפול: אבחון נכון (ביופסיה/מיפוי), ניתוח מדויק (Wide margins/SLNB/Multivisceral), ושחזורים אונקו-פלסטיים במידת הצורך. בקשו לדעת מי מנתח בפועל את כל שלבי הניתוח, כמה מקרים דומים בוצעו בשנה, ומה שיעור הסיבוכים וה-re-resection. ודאו שקיים Tumor Board פעיל, קשר ישיר בין כירורג-אונקולוג-פתולוג-רדיולוג, וגישה לטיפולים מתקדמים (ILI/אימונותרפיה). התאמה אישית ומעקב קפדני חשובים לא פחות מהניתוח עצמו. לדיון רב-תחומי במקרים של סרקומה או מלנומה, כולל שילוב ניתוח וטיפול מערכתי, ניתן לפנות לד״ר מני ברכה בהדסה עין כרם או במרפאתו ברמת-גן.

איך נראה המעקב אחרי ניתוח מלנומה/סרקומה ומהם סימני האזהרה? (Follow-up & red flags)

תוכנית המעקב נקבעת לפי שלב המחלה/היסטולוגיה וכוללת בדיקה קלינית תקופתית, אולטרסאונד בלוטות במלנומה נבחרת, והדמיה (CT/MRI/PET) בסרקומות לפי סיכון להישנות/גרורות. תדירות נפוצה: כל 3–6 חודשים בתחילה, ובהמשך מרווחים גדלים. סימני אזהרה: גוש חדש/מתגבר, שינוי בצלקת, נפיחות לימפתית, כאב עומק/ממושך, ירידה לא מוסברת במשקל, שיעול חדש/ממושך. דיווח מהיר לצוות מאפשר אבחון מוקדם וטיפול מיטבי – לעיתים מציל איבר או חיים.

מה זה ILI/ILP – Isolated Limb Infusion/Perfusion במלנומה של הגפה ומתי שוקלים לבצע זאת?

ILI או ILP הן פרוצדורות לטיפול אזורי למלנומה In-Transit/נגעים מרובים בגפה (גרורות אזוריות) שאינם ניתנים לכריתה פשוטה או שאינם מגיבים מספיק לטיפול סיסטמי. לעיתים זה מתאים למטופלים שהגיבו לטיפול סיסטמי, אך בשל תופעות לוואי משמעותיות לא ניתן לתת להם טיפול נוסף בבטחה. בביצוע ILI או ILP מבודדים את זרימת הדם של הגפה לזמן קצר ומזליפים תרופה (כימותרפיה) בריכוז גבוה דרך הקתטרים, תחת בקרה הדוקה, כדי להשיג תגובה מקומית גבוהה תוך הפחתת חשיפה סיסטמית. מטרות: שימור גפה, הקטנת עומס מחלה ושיפור איכות חיים. התאמה ל- ILI/ILP נידונה ב-MDT ייעודי, כאשר נכון להיום הפעולה מבוצעת בבי"ח הדסה עין-כרם בלבד על ידי, עם הכנה רדיולוגית-פולשנית מדויקת וניטור הדוק לאחר הפרוצדורה. הדבר דורש הערכה מקיפה טרם הפעולה.

האם ואיך משלבים ניתוח עם אימונותרפיה/טיפולים ממוקדים במלנומה? (Peri-operative systemic therapy)

כיום קיימים טיפולים מערכתיים יעילים (אימונותרפיה, Targeted) שניתנים לפני/אחרי ניתוח לפי שלב המחלה (טלומתיות, מעורבות בלוטות, תגובה לטיפול). במצבים נבחרים נשקלת תרופה נאו-אדג’ובנטית לשם הקטנת מחלה/שיפור תוצאות, ובשלבים אחרים – טיפול אדג’ובנטי להפחתת סיכון להישנות. ההחלטה דורשת צוות רב-תחומי שמבין את התזמון מול ניתוח (סיכוני פצע, תופעות לוואי, אימונו-טוקסיות) והעדפת גישות מבוססות-נתונים. כל תכנית מותאמת אישית לפי פתולוגיה, הדמיה ודיון עם אונקולוג-רפואי וכירורג-אונקולוגי מומחה למלנומה.

יש לי גידול דזמואיד (Desmoid / Desmoid-type fibromatosis) – חייבים לנתח?

לא תמיד. דזמואיד (Desmoid tumor / Aggressive fibromatosis) הוא גידול של רקמה חיבורית עם התנהגות מקומית אגרסיבית, אבל הוא לא מתנהג כמו סרקומה קלאסית מבחינת גרורות. בעבר ניתחו מהר; היום הגישה הרבה יותר חכמה. במקרים רבים ההמלצה הראשונה היא מעקב הדוק (“active surveillance”) כי חלק מהגידולים מתייצבים או אפילו מתכווצים בלי ניתוח. כשיש כאב קשה, הפרעה תפקודית, סכנת פגיעה עצבית/וסקולרית, או גדילה מאיימת – נכנס לדיון טיפול פעיל: כירורגיה מתוכננת לשמירה על תפקוד, או טיפול תרופתי/ביולוגי ייעודי. הכי חשוב: לא למהר לניתוח “רחב מדי” אצל כירורג לא מומחה, כי כריתה אגרסיבית במקום לא נכון יכולה לגרום פגיעה תפקודית גדולה בלי יתרון אונקולוגי, ולעיתים עם שיעורי חזרה לא מבוטלים. לפני החלטה – חובה הערכה של צוות סרקומה שמכיר דזמואידים. לדיון רב-תחומי במקרים של דזמואיד, כולל שילוב ניתוח וטיפול מערכתי, ניתן לפנות לד״ר מני ברכה בהדסה עין כרם או במרפאתו ברמת-גן.

מה זה DFSP (Dermatofibrosarcoma Protuberans) ולמה חשוב שמנתח סרקומה ינהל את המקרה?

DFSP הוא גידול של רקמות רכות בעור/תת-עור שנחשב לאגרסיבי מקומית אבל עם נטייה נמוכה יחסית לגרורות. הבעיה הגדולה ב-DFSP היא שורשים מיקרוסקופיים שיכולים “לזחול” הרבה מעבר למה שרואים בעין. לכן, כריתה רחבה עם שוליים נכונים היא קריטית. טעות נפוצה היא “כריתה קוסמטית קטנה בקהילה” (או נסיון לניתוח בשיטת MOHS, שמוגבל מאוד ביכולת שלו לזהות תאי גידול בזמן-אמת, ולעיתים מסתיים בתוצאה אונקולוגית וקוסמטית תת-אופטימלית) שמחזירה פתולוגיה של DFSP ורק אז מגגלים שזה גידול אונקולוגי – ועכשיו כבר יש צלקת לא מתוכננת באמצע השדה. במצב כזה לרוב צריך חיתוך משלים (Re-resection) מתוכנן במרכז סרקומה, לפעמים יחד עם כיסוי/שחזור (Oncoplastic Reconstruction). המטרה: להסיר את כל ה-DFSP עם שוליים נקיים (R0) ולמנוע חזרה מקומית. בחירה במישהו שמבין גם אונקולוגית וגם שחזורית מורידה סיכוי לרצף ניתוחים חוזרים ומכוערים.

האם יש יתרון לכך שמנתח אחד מבצע את כל שלבי ניתוח המלנומה – הכריתה הרחבה, ביופסיית בלוטת זקיף (SLNB), והשחזור האונקו-פלסטי (מתלה/שתל עור)?

בשירותים מסוימים בישראל מקובל מודל רב-תחומי שבו שלבים שונים מבוצעים ע״י צוותים שונים, וזו בהחלט אפשרות תקפה. יחד עם זאת, קיימת גם גישה שבה כירורג אונקולוגי אחד שמומחה למלנומה ובקיא בביולוגיה הספציפית של המחלה מבצע את כל רצף הניתוח. כך מקובל במרכזי סרטן רבים מובילים בעולם באוסטרליה, אירופה וארה"ב. לגישה זו יש יתרונות פוטנציאליים למטופלים - תכנון אונקולוגי אחוד: הגדרת שוליי כריתה לפי עובי (Breslow), זיהוי ותזמון ה-SLNB, ותכנון השחזור—כולם נגזרים מאותה תכנית טיפולית, בזמן אמת, ללא העברת מקל. רצף אחריות קליני: נקודת אחריות יחידה לפני, במהלך ואחרי הניתוח מקלה על קבלת החלטות והסברים למטופל. פחות חיבורים בין צוותים/זמנים: לעיתים מאפשר הליך יעיל יותר עם פחות מעבר בין דיסציפלינות ואולמות. אונקו-פלסטיקה מותאמת: שחזור (מתלה/שתל עור) מתוכנן מראש בהתאם לשוליים ולאנטומיה במטרה לשלב ריפוי אונקולוגי מיטבי עם תוצאה תפקודית-אסתטית טובה. תקשורת ומעקב פשוטים: אותו מנתח שמכיר את הביולוגיה של המחלה ואת פרטי הניתוח מוביל גם את התשובה הפתולוגית, ה-staging והמעקב. שתי הגישות מקובלות; החשוב הוא שהניתוח יתבצע במרכז מנוסה, עם דיון רב-תחומי (MDT) ותיאום הדוק. עבור מטופלים רבים, האפשרות לרצף טיפול בידי מנתח אחד מעניקה בהירות, תיאום מלא ותחושת ביטחון. לייעוץ בניתוחי מלנומה (Wide Excision, SLNB, Oncoplastic Reconstruction) בהדסה עין-כרם או ברמת-גן ניתן להגיע לייעוץ ע"י ד״ר מני ברכה.

האם ניתוחי לכריתה רחבה של מלנומה ודגימה של בלוטת זקיף מתבצע בהכרח תחת הרדמה כללית? והאם דרוש אשפוז ממושך?

כאשר מבוצעת כריתה רחבה של מלנומה בלבד, ניתן לבצע זאת תחת הרדמה מקומית בלבד (לעיתים בשילוב עם סדציה/טשטוש בכדי להקל על החוויה). כאשר דרושה דגימה של בלוטת זקיף, לרוב הניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית, אך ניתן לבצע זאת גם תחת סדציה/טשטוש במקרים מסויימים, כאשר ישנו חשש לבצע ניתוח תחת הרדמה כללית. באשר לצורך באשפוז לאחר הניתוח, הדבר כמובן משתנה ממרכז למרכז ותלוי בהעדפת המנתח, ד"ר מני ברכה נוהג שלא לאשפז מטופלים לאחר ניתוח ולשחררם לביתם ביום הניתוח עצמו, בתנאי שהמטופל מרגיש טוב ורוצה להשתחרר. בכדי לגשר על הצורך במעקב ודאגה לבטיחות המטופל - ד"ר ברכה זמין באופן אישי בכל העת, ובקשר מתמיד עם המטופלים שמנותחים על ידו גם ביום הניתוח וגם בהמשך הדרך, כך שניתן להבטיח את שלומם ולוודא כי המהלך תקין, ולחסוך את הצורך באשפוז עם כלל החסרונות הנלווים לאשפוז בבית חולים.

מהם שוליי הכריתה במלנומה ומדוע הם משתנים? (Wide Local Excision margins)

המרחק שמסירים מסביב למלנומה נקבע לפי עובי ברסלו (Breslow thickness) או עומק החדירה של המלנומה. עבור מלנומה אין-סיטו (In-Situ Melanoma) דרושים 5 מ"מ של שוליים בהיקף הגידול, עבור מלנומה דקה השוליים הדרושים הינם 1 ס"מ, ומלנומות עבות לרוב מחייבות 2 ס"מ של שוליים. המטרה היא שליטה מקומית מיטבית בלי פגיעה מיותרת בתפקוד/אסתטיקה. במיקומים רגישים (פנים, כף יד/רגל, אוזן) נדרש תכנון אונקו-פלסטי, אותו אני מתאים למטופל לאחר הערכה מותאמת אישית. ההחלטה מתקבלת במרכז מנוסה תוך התחשבות באנאטומיה, שחזור, ותוצאות תפקודיות. כריתה נכונה מראש מפחיתה צורך ב-re-resection ומקצרת את הדרך להחלמה וסיכויי הריפוי.

מצאו בלוטת זקיף חיובית – האם חייבים ניקוי בלוטות מלא/כריתה של כלל הבלוטות? (Completion Lymph Node Dissection, CLND)

כיום, פינוי בלוטות מלא אינו ברירת מחדל בכל מקרה חיובי. במקרים רבים ההעדפה היא מעקב קפדני ע"י בדיקה גופנית (על ידי) ואולטרסאונד תקופתי של האזור הלימפתי ושקילת טיפול משלים (Adjuvant - כאשר בד"כ מדובר באימונותרפיה) בהתאם לשלב ולמאפייני הגידול. כך מצמצמים סיבוכי לימפאדמה בלי לפגוע בתוצאות אונקולוגיות. יחד עם זאת, יש מצבים בהם יישקל ניתוח בלוטות “פתוח” (למשל מחלה קלינית בבלוטות/מסה משמעותית), ובמצבים מסויימים ניתוח רובוטי אותו אני מבצע לכריתת הבלוטות. ההחלטה מתקבלת ב-Tumor Board מנוסה ייעודי למלנומה, בשילוב אונקולוג/פתולוג/רדיולוג מלנומה, ובהתאמה אישית לכל מטופל.

אובחנה אצלי מלנומה גרורתית (Metastatic melanoma) – האם עדיין יש מקום לניתוח?

מלנומה גרורתית (Metastatic melanoma) לא תמיד אומר שאין אופציה ניתוחית. היום יש לנו שתי זרועות עיקריות: 1. טיפולים מערכתיים מתקדמים – אימונותרפיה וטיפולים מכווני מטרה (Targeted Therapy) שיכולים להשיג שליטה מחלתית או אפילו היעלמות של גרורות מסוימות. 2. כירורגיה אונקולוגית ממוקדת – במקרים נבחרים, אם יש מוקד(ים) בודד/ים או מעמסה מחלתית מוגבלת (למשל בלוטה יחידה, גוש תת-עורי, מעורבות מקומית בגפה), ניתן לשקול הסרה כירורגית מלאה כחלק מהטיפול הכולל. לפעמים המהלך הוא הפוך: טיפול מערכתי קודם כדי להקטין את המחלה ואז ניתוח “ניקוי שארית”. ההחלטה תלויה במיקום הגרורות, תגובה לטיפול סיסטמי, מצב תפקודי, והאם הניתוח צפוי לשפר שליטה מחלתית/איכות חיים. זה תמיד מתקבל בישיבה רב-תחומית בין כירורג מלנומה מנוסה ואונקולוג מלנומה.

סרקומה של רקמות רכות – איך נכון להתחיל בירור? (Soft-Tissue Sarcoma workup)

בכל גוש עמוק/מעל 5 ס״מ/מתפתח במהירות, יש חשד לסרקומה ויש לבצע MRI לאיבחון מדויק של היקף ומעורבות שרירים/עצבים/כלי דם. ביופסיית Core-needle צריכה להתבצע ע״י צוות סרקומה מתואם, בתוואי שניתן להסרה בניתוח עתידי – כדי להימנע מ“כריתה לא מתוכננת” (Whoops surgery) שמעלה סיכון לחזרה והרחבות. לאחר אבחנה, ב-Tumor Board נקבעת אסטרטגיה: ניתוח לשוליים שליליים (R0/R1) עם/בלי הקרנות/כימותרפיה לפי ההיסטולוגיה, הדרגה (Grade) והמיקום. מטרת-על: שליטה מקומית עם שימור תפקוד מיטבי. במקרים של אבחנה ראשונית של סרקומה או גידולי רקמה רכה, ניתן לפנות לד"ר מני ברכה לצורך הערכה מקיפה, מהירה ומדוייקת במרפאתו בהדסה עין-כרם בירושלים או במרפאתו ברמת-גן.

באיזה טלפון ניתן ליצור קשר עם ד"ר מני ברכה?

ניתן ליצור קשר עם ד"ר מני ברכה בטלפון: 055-4561351.

מה תחומי התמחות של ד"ר מני ברכה?

מרפאה של ד"ר מני ברכה עוסקת ב כירורגיה אונקולוגית, אונקולוגיה, עור ומין-נגעים ממאירים, אורתופדיה אונקולוגית.

באיזה שפות ניתן לקבל שירות מ ד"ר מני ברכה?

במשרד של ד"ר מני ברכה ניתן לקבל שירות בשפות: עברית, אנגלית.

האם ניתן לתקשר עם ד"ר מני ברכה באמצעות אימייל?

ניתן לתקשר עם ד"ר מני ברכה באמצעות אימייל.

איך ניתן לקבוע פגישה עם ד"ר מני ברכה?

ניתן לקבוע פגישה עם ד"ר מני ברכה באמצעות 055-4561351 או באמצעות אימייל.

האם ניתן לקבוע פגישה וירטואלית עם ד"ר מני ברכה?

צריך ליצור קשר עם המרפאה של ד"ר מני ברכה כדי לברר זאת.