Эпидемия насилия в отношении медицинских работников в Израиле: исторический обзор, причины и практические инструменты противодействия

Снимки и репортажи в последние годы стали неотъемлемой частью выпусков новостей: интерн подвергается жестокому нападению в приёмном покое Беэр-Шевы со стороны пациента, желавшего пройти без очереди; заведующий приёмным покоем больницы «Меир» получает пощёчину и ожог от горячего кофе, выплеснутого разъярённым сопровождающим; медсестра в поликлинике погибает трагической смертью после того, как пациент поджигает её; врачи оказываются под угрозой оружия со стороны родственников, требующих немедленной помощи. Явление это отнюдь не уникально для Израиля — в Индии недавно прокатились массовые протесты в связи с изнасилованием и убийством врача-ординатора, а такие страны, как Италия, уже приступили к размещению вооружённых военных в коридорах больниц для защиты персонала.

Система здравоохранения, призванная быть островом сострадания, исцеления и безопасности, превратилась для многих медицинских работников в настоящую арену сражений. Масштабное исследование, опубликованное в 2021 году Министерством здравоохранения и Министерством внутренней безопасности, охватившее более 5 500 сотрудников поликлиник Израиля, раскрыло удручающую картину: 75% работников подвергались словесному насилию со стороны пациентов, и около 55% — насилию со стороны сопровождающих, по меньшей мере однажды за минувший год.

Явление насилия в отношении медицинских работников в Израиле не ново и насчитывает многолетнюю историю. Каковы системные и психологические факторы, его питающие? И что может предпринять медицинский персонал?

Насилие в системе здравоохранения: корни явления и его развитие

Насилие в отношении медицинских работников в Израиле не является новым явлением, однако отношение системы к нему претерпело существенные изменения на протяжении последних десятилетий. В прошлом словесное и даже физическое насилие нередко воспринималось как «профессиональный риск» или неотъемлемая часть профессионального выгорания, особенно в загруженных приёмных покоях. Тем не менее к концу 1990-х годов система начала осознавать это как стратегический провал.

В 1998 и 2000 годах Министерство здравоохранения приступило к изданию циркуляров генерального директора, предписывающих больницам порядок подготовки к инцидентам, связанным с насилием, с требованием создания организованных систем охраны и отчётности. Одним из первых законодательных шагов в этой сфере стало принятие Кнессетом в 2011 году во втором и третьем чтениях «Закона о предотвращении насилия в лечебных учреждениях». Закон впервые наделил руководителей медицинских учреждений официальными полномочиями выдавать предупредительное письмо и даже запрещать вход (сроком до шести месяцев) пациенту или сопровождающему, допустившему физическое или словесное насилие либо вандализм.

Однако подлинный переломный момент наступил в марте 2017 года. Медсестра Това Крараро, благословенной памяти, была убита в отделении больничной кассы «Клалит» в Холоне: пациент облил её горючим веществом и поджёг. Это потрясшее всех событие повлекло за собой всеобщую забастовку в системе здравоохранения и создание комитета по искоренению насилия в отрасли и борьбе с ним.

Выводы комитета предложили многосистемный подход, основанный на профилактике, сдерживании и организационной поддержке. В частности, было подчёркнуто: необходимо снизить нагрузку, создать успокаивающую среду лечения и обеспечить пациентам предсказуемость посредством улучшения коммуникации и доступности информации. На уровне персонала было рекомендовано обеспечить работников чёткими инструкциями и процедурами подготовки, предоставив им полную институциональную «поддержку» — включая принятие организацией на себя ответственности за подачу заявлений в полицию и формирование нормы прекращения лечения в случае насилия. Наконец, для искоренения убеждения, что «насилие оправдывает себя», комитет рекомендовал создать эффективное сдерживание путём ужесточения наказаний, применения санкций к агрессивным пациентам (в том числе ограничения их будущих прав), а также просвещения и информирования общества с раннего возраста.

Затем наступила пандемия COVID-19. В самом её начале в 2020 году медицинские работники пользовались беспрецедентным общественным признанием, сопровождавшимся аплодисментами с балконов. Однако по мере затягивания пандемии психологическое давление, жёсткие ограничения, изоляции и неопределённость привели к резкому всплеску уровня насилия. Исследования показали, как этот стресс выражался в насилии в отношении персонала, обеспечивавшего соблюдение предписаний Министерства здравоохранения.

Сегодня система сталкивается с устойчивой агрессивной волной насилия. Фиксируются случаи извлечения оружия прямо в приёмных покоях, угрозы жизни врачей, лечивших родственников пациентов, и тяжкие телесные повреждения. Правительственное исследование 2021 года разрушило ещё один миф: насилие не ограничивается только приёмными покоями. Районные поликлиники, аптеки и кабинеты семейных врачей страдают от значительного уровня насилия, при том что во многих из них отсутствуют даже базовые меры безопасности — тревожные кнопки или физическая охрана.

Что заставляет пациента нападать на того, кто пытается его исцелить?

Чтобы справиться с явлением, необходимо прежде всего понять его причины. Насилие в системе здравоохранения слагается из треугольника факторов: состояние пациента, межличностная динамика и системные сбои.

1. Системные сбои и перегрузка инфраструктуры: Главной причиной, ведущей к насилию — по данным самих сотрудников — является длительное ожидание. Согласно исследованию 2021 года, около 29,3% инцидентов с применением насилия были обусловлены длительным ожиданием. Когда страдающий от боли, встревоженный или измученный пациент вынужден часами дожидаться обслуживания в перегруженной и ресурсодефицитной системе, он может стать агрессивным. Около 31% инцидентов с применением насилия были вызваны тем, что пациенты приходили без записи и требовали немедленного приёма.

2. Медицинское разочарование и неудовлетворённые ожидания: Около 17,1% случаев насилия в районных поликлиниках обусловлены отказом медицинского персонала выполнить конкретное требование пациента. Особенно часто это происходит при отказе в выписке рецептов (прежде всего на наркотические анальгетики, психиатрические препараты или медицинский каннабис), отказе в выдаче больничных листов без надлежащих оснований или отказе в направлениях и обязательственных документах.

3. Эмоциональный стресс, психиатрические состояния и употребление психоактивных веществ: Ещё одним источником насилия служит клиническое состояние пациента. Около 19,5% случаев объясняются психическим расстройством пациента, а около 8,1% — воздействием наркотиков или алкоголя. Пациенты в экстремальных состояниях, страдающие от острой боли, экзистенциальной тревоги за собственную жизнь или жизнь близких, утрачивают механизмы саморегуляции.

4. Снижение авторитета врача: Если прежде статус врача был непоколебим и общество проявляло к нему естественное уважение, то сегодня этот авторитет неуклонно размывается. Доступность информации в интернете приводит к тому, что многие пациенты приходят с уже сформированным «диагнозом», воспринимая врача лишь как инструмент для исполнения их воли. Когда врач не соглашается с их мнением, ситуация может стремительно перерасти в словесное и физическое противостояние.

5. Последствия войны и всплеск ПТСР: Угрозы безопасности и затяжная война наложили глубокий отпечаток на израильское общество, обусловив резкий рост числа мирных граждан и военнослужащих, страдающих от посттравматического стрессового расстройства, тревоги и острых стрессовых состояний. Одним из известных проявлений ПТСР является затруднённая эмоциональная регуляция, гипервозбудимость и низкий порог терпимости к фрустрации. Для пациента, переживающего травму, на первый взгляд тривиальные ситуации — скученность и шум в зале ожидания, ощущение беспомощности перед бюрократической системой или чувство, что его не слышат, — могут стать захлёстывающим триггером. В таких случаях насилие проистекает не из пренебрежения или злого умысла, а из страдания и «невидимых» ран, которые ещё не зажили.

Раннее выявление пациента, склонного к насилию

Насилие в поликлинике редко возникает как гром среди ясного неба. В подавляющем большинстве случаев (около 80% по данным больниц) существуют «предупреждающие признаки», которые можно распознать заблаговременно, чтобы предотвратить вспышку или подготовиться к ней. Умение «читать зал» — бесценный инструмент для каждого медицинского работника. Новые технологии делают попытки автоматизировать этот процесс с помощью искусственного интеллекта, анализирующего уровень стресса в голосе и языке тела присутствующих в зале ожидания. Но пока технология не внедрена повсеместно, ответственность лежит на персонале.

Как распознать нарастание напряжённости?

Поведенческие признаки и язык тела:

● Двигательное беспокойство: Пациент или сопровождающий раз за разом встаёт и садится, расхаживает взад-вперёд по залу ожидания или с необычно высокой частотой подходит к стойке регистрации.
● Вторжение в личное пространство: Угрожающее физическое приближение к регистратору или врачу, наклон через стойку или стояние вплотную у двери процедурного кабинета.
● Явное физическое напряжение: Сжатые кулаки, напряжённые мышцы лица, тяжёлое и учащённое дыхание, неотрывный сосредоточенный взгляд, направленный на сотрудника.

Вербальные признаки:

● Изменения громкости и тона речи: Постепенное повышение голоса, использование требовательного, саркастического или пренебрежительного тона.
● Повторяющиеся жалобы: Навязчивое повторение претензий к системе («Я жду уже два часа», «Никто на меня не обращает внимания»).
● Оскорбительная лексика и завуалированные угрозы: Использование нецензурной лексики (даже если она обращена не к персоналу, а «в воздух»), угрозы подать жалобу, угрозы обратиться в СМИ («Я опозорю вас в соцсетях»), или завуалированные физические угрозы («Ты не знаешь, с кем связался»).

Ситуационные факторы риска:

● Особенно длительное ожидание, значительно превысившее первоначальное время записи.
● Множество сопровождающих у одного пациента (явление, нередко порождающее «эффект толпы» и взаимное подзуживание).
● Пациент, известный системе с историей агрессивного поведения или зависимостей.

Важнейшее правило раннего выявления — не игнорировать сигналы. Исследования показывают: попытки не замечать беспокойство пациента (в надежде, что он «сам успокоится») как правило дают обратный эффект и ускоряют эскалацию.

Создание безопасной и успокаивающей медицинской среды

Профилактика насилия начинается ещё до того, как пациент встречается с врачом. Она заключена в организации пространства, рабочих процедурах и политике учреждения.

1. Средовое проектирование и превентивная архитектура (CPTED): Министерство здравоохранения сегодня предписывает проектировать зоны ожидания таким образом, чтобы снизить тревогу и напряжённость. Концепция Crime Prevention Through Environmental Design включает приятное освещение, успокаивающую фоновую музыку и поддержание чистоты. Помимо этого, необходимо реализовать критически важные защитные меры: создание стоек регистрации с физическим барьером (например, широкими стеклянными перегородками), установку тревожных кнопок в доступном месте под каждым рабочим столом, использование дверей, которые можно запереть изнутри в аварийной ситуации, но при этом обеспечивающих персоналу быстрый выход наружу.

2. Прозрачность и коммуникация: Неопределённость — топливо для гнева. Когда пациент знает, почему он ждёт и сколько времени осталось, его тревожность резко снижается. Рекомендуется использовать цифровые экраны с отображением очереди, однако важнее — задача регистраторов активно информировать пациентов о непредвиденных задержках («Доктор Исраэли задерживается в связи с медицинским экстренным случаем; ожидание увеличится приблизительно на полчаса. Приносим извинения за неудобство»).

3. Заметное присутствие охраны: Размещение охранников в заметной форме (а в больницах — дежурных постов) является существенным сдерживающим фактором. В небольших районных поликлиниках, где нет бюджета на постоянного охранника, следует обеспечить прямую и быструю связь с мобильными патрульными группами охранных предприятий или полиции, а также снабдить каждого сотрудника мобильным приложением для вызова помощи.

4. Подготовка персонала: Эмпатия и коммуникативные навыки играют критически важную роль в профилактике насилия. Медицинские работники должны регулярно проходить практикумы по культуре обслуживания, урегулированию конфликтов и сообщению тяжёлых новостей. Врач, излучающий холодность и нетерпение, может непреднамеренно спровоцировать конфликт.

Как врачи могут справиться с инцидентом насилия

Предотвратить каждый инцидент с применением насилия невозможно. Поэтому, когда пациент или сопровождающий переходит черту и проявляет словесную или физическую агрессию, необходимо действовать в соответствии с принципами де-эскалации и личной безопасности.

Этап первый: физическая защита и личная безопасность

● Дистанция безопасности: Сохраняйте расстояние не менее двух вытянутых рук между собой и агрессивным человеком. Не вторгайтесь в его личное пространство — это может быть воспринято им как угроза с вашей стороны.
● Путь к отступлению: Никогда не позволяйте пациенту блокировать ваш путь к двери. Следите за тем, чтобы ваш рабочий стол располагался так, чтобы вы находились ближе к выходу, чем пациент.
● Неконфронтационный язык тела: Не скрещивайте руки на груди (это сигнализирует о закрытости и защитной позиции) и не указывайте обвиняющим жестом. Держите руки на виду на уровне пояса, в расслабленной позе. Никогда не поворачивайтесь спиной к возбуждённому человеку.

Этап второй: словесная де-эскалация

● Вызов помощи: Именно сейчас следует нажать тревожную кнопку или использовать внутренне принятое «кодовое слово», чтобы дать коллегам сигнал вызвать охрану без криков.
● Тон голоса: Говорите спокойно, тихо и медленно. Не пытайтесь перекричать пациента. Нередко, когда вы понижаете голос, пациент вынужден сделать то же самое, чтобы вас услышать.
● Валидация: Разгневанные люди хотят, чтобы их видели и слышали. Используйте эмпатические фразы, признающие их чувства, — не соглашаясь при этом с их поведением. Например: «Я вижу, что вы испытываете сильную боль, и понимаю, что вы раздражены ожиданием. Давайте посмотрим, чем я могу вам помочь прямо сейчас».
● Избегайте споров и нравоучений: Это не время воспитывать пациента или подробно объяснять ему регламент поликлиники. Не используйте фразы вроде «Немедленно успокойтесь» или «Вы не имеете права так со мной разговаривать» — они подобны маслу, подлитому в огонь.
● Чёткое, но уважительное обозначение границ: Если словесное насилие продолжается, обозначьте границу деловым тоном: «Я хочу вам помочь, но не могу продолжать приём, пока вы кричите и используете подобные выражения. Пожалуйста, понизьте голос, чтобы мы могли продолжить».

Этап третий: прекращение контакта при физической угрозе

Если человек поднимает предмет, замахивается или угрожает реальным физическим насилием — немедленно завершайте ситуацию. Покиньте помещение, заприте дверь если возможно, и уведите других пациентов из зоны опасности. Ваша задача — оказывать медицинскую помощь, а не выступать в роли бойца спецназа. Ваша жизнь и физическая неприкосновенность — в приоритете. Физическое усмирение агрессора предоставьте охране и полиции Израиля.

После бури: важность отчётности и поддержки

Один из тревожных показателей, выявляемых опросами, — занижение числа сообщений в системе. Многие врачи и медсёстры, ежедневно выслушивающие оскорбления, вовсе не утруждаются их фиксацией, воспринимая это как «часть работы» или исходя из ощущения, что «полиция всё равно ничего не сделает» (лишь около 9,3% случаев по данным опроса передаётся в полицию, остальные разрешаются внутри системы).

Отчётность критически важна по двум основным причинам:

1. Привлечение виновных к ответственности и сдерживание: Без официального заявления в полицию и органы безопасности больничной кассы или больницы серийные агрессоры продолжат свой жестокий путь от клиники к клинике. Новые законы позволяют теперь отстранять агрессивных пациентов и даже отказывать им в обслуживании в конкретной клинике, где произошло нападение.
2. Системное совершенствование: Статистические данные — единственный способ для руководителей системы распределять бюджеты на безопасность именно там, где они действительно необходимы.

Помимо отчётности, нельзя пренебрегать заботой о пострадавшем работнике. Инцидент с применением насилия оставляет рубцы. Опросы показали: более трети пострадавших сообщали о значительном снижении качества жизни после инцидента, появлении тревожных расстройств, психологическом выгорании, а в крайних случаях — симптомах посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и мыслях об уходе из профессии. Руководство медицинских учреждений обязано обеспечить незамедлительную психологическую поддержку, консультирование и сопровождение работника на протяжении всего судебного процесса, если таковой инициируется.

Хорошая медицина начинается с личной безопасности

Насилие в отношении медицинских работников — злокачественная болезнь, поражающая само сердце израильского общества. Оно наносит урон не только врачу или медсестре, принимающим удар или оскорбление, но и всему пациентскому сообществу: качество медицинской помощи снижается, когда персонал работает в постоянном страхе и выгорании.

Решение требует общенациональных совместных усилий: ужесточения приговоров в судах, масштабных инвестиций в превентивную безопасность со стороны Министерства здравоохранения, улучшения инфраструктуры для снижения нагрузки и переосмысления обществом ценности уважения к медицинским работникам. Параллельно медицинские работники должны вооружить себя знаниями, инструментами и коммуникативными навыками, позволяющими заблаговременно выявлять ситуации риска, нейтрализовывать их насколько возможно и защищать себя в чрезвычайных ситуациях. Хорошая медицина начинается прежде всего с безопасной среды.